SIRS, SEPSE E SDMO

CONCEITOS

Uma grande variedade de termos tem sido empregada para designar a resposta do organismo frente a um agente infeccioso. Assim termos como sepse, choque séptico, resposta inflamatória generalizada, septicemia etc, têm sido utilizados com significados diferentes, provocando certa confusão e dificultando a troca de informações entre os pesquisadores. Uma conferência de consenso, realizada em 1991, uniformizou os conceitos, passando-se a utilizar uma nova terminologia.

Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) designa a resposta orgânica a uma série de agressões, e se caracteriza por pelo menos duas das manifestações clínicas que se seguem: modificação na temperatura corporal acima de 38 ou abaixo de 36 graus Celsius, aumento na freqüência cardíaca acima de 90 bpm, aumento na freqüência respiratória acima de 20 irpm, alteração na leucometria acima de 12000 ou abaixo de 4000 leucócitos/ mm3, ou presença de mais de 10% de formas jovens de leucócitos no sangue periférico. A SIRS não obrigatoriamente é conseqüência de um processo infeccioso, podendo também ocorrer após pancreatite, trauma, queimaduras, etc.

Sepse é a presença da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) associada à evidência de infecção. Essa evidência pode existir com bases clínicas, ou por intermédio de culturas positivas.

Sepse grave: É a associação de sepse com perfusão orgânica alterada, evidenciada por hipoxemia (relação PaO²/FiO² abaixo de 280), elevação do lactato (acima de 1mmol/L), oligúria (diurese abaixo de 0,5ml/kg/h), e alterações no sensório.

Choque Séptico: É a associação da sepse grave com hipotensão arterial, não responsiva a volume, no qual há necessidade do uso de drogas vasopressoras.

Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO): é o evento comum aos pacientes que não respondem às medidas terapêuticas instituídas, e pode ser diagnosticada na presença de função orgânica alterada em paciente agudo, cuja homeostase só pode ser mantida com emprego de intervenções de suporte (ventilatório, circulatório, e/ou técnicas de substituição renal).

FISIOPATOLOGIA

Estudos recentes têm permitido uma melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento e perpetuação do processo séptico, permitindo entender melhor as alterações hemodinâmicas conseqüentes, e abrindo caminho para novas opções terapêuticas.

A endotoxina bacteriana é um componente da membrana celular de bactérias gram negativas, composta por açúcares polimerizados, complexos de ácidos graxos e proteínas. A estrutura lipopolissacarídea (LPS) é a mesma, independente de sua origem, estando diretamente relacionada ao desencadeamento dos processos fisiopatológicos básicos encontrados no choque séptico. Na composição da molécula do LPS, a porção mais externa, de natureza polissacáride, é a responsável pelas características antigênicas, induzindo o organismo à produção de anticorpos específicos. A porção mais interna da molécula é de natureza lipídica (Lipídio A) e, quando ativada, é a responsável pelos efeitos sistêmicos. Estudos mais recentes demonstram que o LPS age de forma indireta, ligando-se a receptores específicos localizados na superfície de células hematopoiéticas, principalmente macrófagos, e induzindo a síntese e liberação de diversos mediadores (citocinas). As citocinas são os principais responsáveis pelo desencadeamento dos fenômenos metabólicos e hemodinâmicos observados no choque séptico.

As três citocinas mais importantes envolvidas na sepse são a interleucina 1 beta, o fator de necrose tumoral alfa e o interferon gama. Essas citocinas, atuando associadas, são responsáveis pela seqüência de eventos encontrados na sepse, dentre os quais: febre, variações na resistência e permeabilidade vascular, depressão miocárdica, ativação da medula óssea, produção das proteínas de fase aguda, extravasamento de líquido intravascular, e sintomas como sonolência e anorexia. O fator de necrose tumoral e a interleucina 1 estimulam a síntese e liberação de outras citocinas, que induzem recrutamento e ativação de leucócitos polimorfonucleares, agravando o dano tecidual e a disfunção orgânica. Ao mesmo tempo, como num processo de “feedback” negativo, a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral podem ativar outras citocinas com potencial antiinflamatório, que inibem a sua síntese e liberação.

Outras células sangüíneas, como os linfócitos T e B, são também ativadas na sepse, e desempenham papel importante na mediação dos mecanismos de reconhecimento de antígenos e reação imune frente ao agente agressor, além de também contribuírem na produção e liberação de citocinas.

Um outro mediador importante envolvido na sepse é o fator ativador plaquetário (PAF). O PAF é liberado pelas membranas celulares por ação da fosfolipase A2; promove aumento na adesão e ativação das células endoteliais com efeito catalítico, que potencializa o fenômeno inflamatório. As principais ações sistêmicas do PAF são: cardiodepressão, extravasamento de líquido da microcirculação, hipotensão, broncoconstricção e agregação plaquetária.

O ácido araquidônico é um ácido graxo abundante na maioria das membranas celulares. Três grupos enzimáticos atuam sobre o ácido araquidônico: as cicloxigenases, as lipoxigenases e o citocromo P-450. Essas enzimas são responsáveis pela produção de diversos mediadores químicos, que estão envolvidos em muitos dos processos associados à sepse. Através da ação da ciclooxigenase são produzidas prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxane. A ação da lipoxigenase é responsável pela formação de leucotrienos. A via citocromo P-450 promove a síntese de diversos compostos no fígado, endotélio e rim, cuja ação no choque séptico ainda não está bem determinada. A prostaciclina têm ação predominantemente vasodilatadora e antiagregante plaquetária, ao passo que o tromboxane A2, fabricado em plaquetas, monócitos e nos pulmões, é um potente agente vasoconstrictor e broncoconstrictor, e induz agregação plaquetária, reduzindo a quimiotaxia dos monócitos. Os leucotrienos são sintetizados por leucócitos e macrófagos, ativam a quimiotaxia leucocitária e têm papel no desenvolvimento de síndrome de desconforto respiratório agudo associado à sepse.

Espécies Reativas de Oxigênio (Radicais Livres)

Chama-se radical livre toda substância que contenha um elétron não pareado na sua última camada. Essa configuração molecular confere à substância grande reatividade e possibilidade de produzir lesão oxidativa. Todos os processos metabólicos que envolvem o oxigênio são capazes de gerar radicais tóxicos, principalmente na presença de metais de transição como o ferro. As principais espécies reativas de oxigênio (EROS) são o superóxido, o peróxido de hidrogênio e o radical hidroxila. No choque, dois mecanismos principais estão envolvidos na produção de EROS: o processo de isquemia/ reperfusão e o papel catalisador do ferro. Durante a isquemia há consumo intenso de adenina dinucleotídeo, que se transforma em inosina e hipoxantina. Com a reperfusão, o oxigênio atua sobre a hipoxantina gerando superóxido. O ferro, presente nos tecidos sob forma de ferritina, sofre a ação das EROS, produzindo a forma mais nociva de superóxido: o radical hidroxila. Os efeitos tóxicos das espécies ativas de O2 são decorrentes da peroxidação dos lipídios constituintes das membranas celulares, alterando sua estrutura e função estabilizadora, e favorecendo a lise celular.

Óxido Nítrico

No início da década de 80, pesquisadores identificaram o fenômeno de relaxamento vascular dependente do endotélio, e o atribuíram a um fator inicialmente não identificado. Estudos posteriores demonstraram ser o óxido nítrico a substância responsável pela ação vasodilatadora de origem endotelial. O óxido nítrico é sintetizado a partir do aminoácido arginina, através de uma óxido nítrico-sintase. Sua síntese pode ser inibida por alguns análogos da L-arginina, através de mecanismo competitivo. A ação do óxido nítrico resulta em vasodilatação, antiagregação e antiadesão plaquetária. Em concentrações elevadas inibe enzimas mitocondriais, altera a estrutura do DNA, e produz radicais superóxido. Existem evidências incontestes da participação do óxido nítrico nas alterações hemodinâmicas associadas ao choque séptico. O emprego de antagonistas do óxido nítrico no choque séptico produziu aumento na pressão arterial e na resistência vascular sistêmica, sem modificar o débito cardíaco. Surgiu, no entanto, plaquetopenia significativa, o que sugere um papel importante do óxido nítrico na manutenção da função plaquetária no choque séptico.

Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO)

O emprego de recursos avançados de suporte orgânico nas modernas UTIs faz com que raramente os pacientes morram em conseqüência de uma determinada doença e sim das complexas repercussões fisiopatológicas que levam à disfunção e falência progressiva de diversos órgãos e sistemas. A SDMO tem uma mortalidade extraordinariamente alta, e sua prevalência tem aumentado nas duas últimas décadas, em paralelo com os avanços no suporte básico e avançado de vida, e com o processo de envelhecimento da sociedade.

Dados da literatura apontam que a SDMO se desenvolve em 15% das internações em unidades intensivas, sendo responsável por cerca de 80% das mortes. As principais situações clínicas que levam ao aparecimento de SDMO são a sepse, pneumonias, insuficiência e parada cardíaca e sangramento digestivo. Em pacientes cirúrgicos a SDMO se desenvolve após traumatismo craniano, cirurgias na aorta abdominal, perfuração de vísceras e doenças malignas gastrintestinais.

As causas e processos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da SDMO não estão bem esclarecidos; a maioria dos pesquisadores acredita que ela ocorre em conseqüência de resposta inflamatória orgânica descontrolada, promovida por múltiplos mediadores, liberados na presença de diversos estímulos.

A hipoperfusão visceral parece ser o mecanismo desencadeador. A isquemia da mucosa intestinal aumenta sua permeabilidade, alterando a função imune, e favorecendo a translocação bacteriana. As toxinas bacterianas penetram na circulação sistêmica, favorecidas pela redução na capacidade hepática de depurá-las, promovendo injúria e disfunção orgânica. As citocinas liberadas pelos macrófagos ativados atuam de forma associada, promovendo hipoxia tissular que resulta em disfunção orgânica, apoptose e morte celular.

O manejo de um paciente portador de SDMO constitui-se num desafio mesmo para os mais experientes intensivistas. A maior ênfase deve ser dada na prevenção das disfunções orgânicas, mantendo-se uma adequada oxigenação tissular, controle das infecções e suporte nutricional. A utilização precoce de suporte nutricional enteral, principalmente com soluções ricas em glutamina, parece exercer efeito protetor, mantendo a integridade da mucosa intestinal e prevenindo o desenvolvimento da SDMO. A descontaminação seletiva do trato gastrointestinal, através do uso de antibióticos não absorvíveis e por via sistêmica, tem sido proposto como um método para evitar a translocação bacteriana. Os resultados dos diversos estudos realizados têm sido contraditórios, o que torna o método ainda controverso, e de aplicação limitada aos estudos experimentais.

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